АДМИНИСТРАЦИЯ ТОПЧИХИНСКОГО СЕЛЬСОВЕТА ТОПЧИХИНСКОГО РАЙОНА АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

20.05.2022                                                                                                                     № 52
с. Топчиха                                                                                           
                     
Об утверждении типовой формы на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Руководствуясь   статьями 9, 10, пунктом 2 части 1 статьи 18 Федерального закона от  27 июля  2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», статьей 44 Устава муниципального образования Топчихинский сельсовет  Топчихинского района Алтайского края,   п о с т а н о в л я ю:                
1. Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения.
2. Обнародовать  настоящие  постановление  в установленном порядке  и разместить на официальном сайте муниципального образования Топчихинский  район.

Глава   Администрации   сельсовета                                               Н.С. Краскова

              

                           Приложение к      постановлению  
  Администрации Топчихинского  сельсовета Топчихинского района Алтайского края
 от «20» мая  2022 г. № 52

ТИПОВАЯ ФОРМА 
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, РАЗРЕШЕННЫХ СУБЪЕКТОМ ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Я, __________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся (нужное отметить):
☐ субъектом персональных данных;
☐ представителем следующего субъекта персональных данных:
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
проживающего (ей) по адресу ________________________________________
__________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
действующий(ая) на основании _______________________________________
__________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьями 9, 101 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю свое согласие ___________________________Администрации Топчихинского сельсовета Топчихинского района Алтайского края, (далее – Оператор) находящемуся по адресу: ________________________________________________________ 
______________________________________________________________ (указывается адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер, основной государственный регистрационный номер (если он известен субъекту персональных данных) органа местного самоуправления или муниципального органа),
на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия со следующими персональными данными:
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________;
3)___________________________________________________________;
4)___________________________________________________________;
5)___________________________________________________________
(указываются категории и перечень персональных данных, в отношении которых дается согласие, из числа следующего: 1) персональные данные (фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное положение, доходы, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных); 2) специальные категории персональных данных (расовая, национальная принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о судимости); 3) биометрические персональные данные)
путем размещения указанных персональных данных на следующих принадлежащих Оператору информационных ресурсах:
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________;
3)___________________________________________________________;
4)___________________________________________________________;
5)___________________________________________________________.
(указывается адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера (www),
домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)
в следующих целях:
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________.
(указываются цели обработки персональных данных)

При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________;
3)___________________________________________________________;
4)___________________________________________________________;
5)___________________________________________________________
(указываются категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов)

При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________;
3)___________________________________________________________;
4)___________________________________________________________;
5)___________________________________________________________

Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года. 

Настоящее согласие дано мной на срок ______________________. 

Контактная информация  _________________________________________
__________________________________________________________________,
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных или его представителя)

Я оставляю за собой право в любое время требовать исключения всех или отдельных персональных данных, указанных в настоящем согласии, из числа тех, к которым предоставлен доступ неограниченному кругу лиц, и (или) отозвать свое согласие на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________	______________	«___» ________ 20 __ г.	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)	подпись