О сроках действия полисов ОМС в 2018 году
В 2018 году все полисы ОМС, выданные страховыми медицинскими организациями до 1 января 2011 года, а также в период с 1 января по 1 мая 2011 года являются действующими без отметок о продлении.
Также важно знать, что с заменой полисов «старого образца» торопиться не обязательно, поскольку бесплатная медицинская помощь по ним оказывается беспрепятственно во всех лечебных учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Кроме этого, в настоящее время при увольнении или выходе на заслуженный отдых не нужно сдавать полис ОМС работодателю.
В 2018 году при обращении за медицинской помощью застрахованные по ОМС граждане, по-прежнему, вправе предъявить один из следующих документов, подтверждающих право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС:
- полис обязательного медицинского страхования, выданный до 01.01.2011г. без дополнительной отметки о продлении;
- полис обязательного медицинского страхования, выданный в период с 01.2011г. до 01.05.2011г.;
- временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования и удостоверяющее право на бесплатное оказание гражданину медицинской помощи (действителен до замены на полис единого образца, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи);
- полис обязательного медицинского страхования единого образца (в бумажной форме или в форме пластиковой карты с электронным носителем), выданный после 1 мая 2011 г.
Медицинская организация не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу, предъявившему при обращении в медицинскую организацию любой из вышеперечисленных документов, подтверждающих право на получение бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Дополнительно по всем вопросам обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи можно проконсультироваться по телефону «горячей линии» страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.
Вам поможет контакт-центр
Такая форма взаимодействия с населением, как контакт-центр, сегодня активно развивается во многих сферах: она очень популярна и удобна для людей. На телефон «горячей линии» всегда можно бесплатно позвонить с любого телефона и из любого населенного пункта, а самое главное – это позволяет оперативно получить необходимую помощь или решить свою проблему.
В сфере обязательного медицинского страхования Контакт-центр организован Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и объединяет работу специалистов фонда и страховых медицинских организаций. Так что, если в процессе получения медицинской помощи у вас возникли какие-то затруднения, то всегда можно позвонить по телефону «горячей линии», его номер 8-800-775-85-65 и страховые представители первого уровня оперативно вам помогут разрешить возникшую ситуацию. Ведь главная задача такого телефона – оказание справочно-консультативной помощи, а также всестороннее и своевременное рассмотрение обращений по вопросам медицинского страхования и что очень важно — принятие мер в случае, если пациенты не удовлетворены медицинской помощью, — пояснили в ТФОМС Алтайского края Людмила Жданова.
С начала года на телефоны «горячей линии» поступило несколько тысяч обращений. Если говорить об их структуре, то ее можно разделить на несколько групп. Первая – это обращения связанные с порядком получения полисов обязательного медицинского страхования и консультации о порядке выбора или замены страховой медицинской организации. Вторая группа обращений – это вопросы, связанные с организацией работы медицинских учреждений и оказанием медицинской помощи. В этой части вопросов операторов спрашивают о сроках ожидания тех или иных обследований, о лекарственном обеспечении при прохождении лечения амбулаторно или в стационаре, звонят, чтобы узнать оказываются ли бесплатно те или иные виды медицинской помощи по полису ОМС, интересуются о порядке прохождения диспансеризации. Контакт-центр, это еще и важное звено в деле повышения правовой грамотности среди нашего населения. И работа, проводимая фондом в этом направлении, ориентирована, прежде всего, на то, чтобы люди знали о своих правах, о порядке действий в определенных случаях. Ведь во многом именно эти знания позволяют предупредить нарушения прав наших граждан при оказании медицинской помощи, подчеркнули в ТФОМС.
Важно знать:
Как получить помощь бесплатно, если в медицинском учреждении отсутствует тот или иной врач или обследование?
В случае, если у лечебного учреждения нет возможности оказать медицинскую помощь того или иного профиля по месту жительства, то пациент должен быть направлен лечащим врачом в другую медицинскую организацию, где необходимая ему помощь будет оказана бесплатно по полису обязательного медицинского страхования с учетом сроков ожидания, установленных в Территориальной программе ОМС.
Можно ли рассчитывать на медицинскую помощь по полису ОМС в другом регионе?
Полис ОМС действует на всей территории страны. Для получения медицинской помощи следует обратиться в медицинскую организацию, работающую в сфере ОМС. При себе необходимо иметь паспорт, полис ОМС, а для детей до 14-летнего возраста — свидетельство о рождении и полис. При этом, экстренная помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным и лицам без гражданства, независимо от наличия полиса ОМС, паспорта, места регистрации и социального статуса.
В случае если возникли затруднения, то нужно позвонить по телефону «горячей линии» Территориального фонда ОМС, страховой компании или обратиться к страховому представителю, которые работают в большинстве поликлиник.
Нужно ли менять бумажный полис на пластиковый?
Замена ранее выданных полисов ОМС единого образца в бумажном виде на пластиковый осуществляется только по желанию гражданина. Обязательной замене подлежат только полисы ОМС (старого, единого образца или электронные) при изменении персональных данных застрахованного лица (фамилии, имени, отчества, даты рождения).
При оформлении полиса обязательного медицинского страхования гражданин может выбрать для себя форму полиса обязательного медицинского страхования — бумажный или электронный (в виде пластиковой карты с электронным носителем). В случае если был выбран электронный полис, человека дополнительно сфотографируют. Детям до 14 лет электронные полисы оформляются без фотографии.
На сегодняшний день в Алтайском крае все три страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования, располагают технической возможностью выдачи электронных полисов.
В рамках ОМС медицинские организации Алтайского края оказывают весь комплекс необходимой медицинской помощи, включая проведение высокотехнологичных операций
Конституция РФ гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь всем гражданам нашей страны. Виды и условия оказания бесплатной медицинской помощи определены в базовой Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно принимается Правительством Российской Федерации.
В 2018 году в рамках Базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено значительное увеличение расходов на медицинскую помощь за счет средств системы ОМС, что позволило расширить спектр предоставляемых медицинских услуг, включая высокотехнологичные операции.
На основе Базовой программы госгарантий регионы формируют свои Территориальные программы государственных гарантий, составной частью которых является Территориальная программа обязательного медицинского страхования.
В Алтайском крае Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Алтайского края от 26.12.2017 № 480. Таким образом, каждый гражданин, застрахованный в системе обязательного медицинского страхования, имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.
В рамках Программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорая, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, включенная в перечень видов, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при большинстве заболеваний, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.
По полису ОМС пациент может обратиться за медицинской помощью в любом регионе страны, в медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в рамках ОМС, вне зависимости от формы ее собственности, в соответствии с имеющейся у медицинской организации лицензией на осуществление медицинской деятельности.
В 2018 году в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории края, включены 185 медицинских организаций, в том числе негосударственной формы собственности. С реестром медицинских организаций можно ознакомиться на сайте ТФОМС Алтайского края: www.tfoms22.ru.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально- участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
При отсутствии заявления о выборе медицинской организации гражданин прикрепляется к медицинской организации по территориально-участковому принципу.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Для получения специализированной медицинской помощи в условиях стационара в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации Территориальной программы ОМС принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации. Кроме того, каждый застрахованный может получить информацию о стоимости оказанной медицинской помощи в системе ОМС на сайте госуслуг в «Личном кабинете застрахованного лица», а также непосредственно обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования. В справке будет указано, какая медицинская помощь была оказана и сколько государственных средств затрачено на оплату лечения застрахованного лица.
На защите прав пациентов
Полис обязательного медицинского страхования гарантирует поддержку страховой компании в вопросах получения бесплатной медицинской помощи. Если вы не можете записаться к врачу, вас просят необоснованно оплатить медицинскую помощь, стоит обратиться к страховому представителю вашей страховой компании.
От записи до диспансеризации
С 1 июля 2016 г. в стране действует институт страховых представителей, которые дают консультации и помогают застрахованным при получении медицинской помощи. Страховые представители первого и второго уровней помогают людям решать вопросы, связанные с получением медицинских услуг в системе ОМС: консультируют по вопросам общего характера, сопровождают и информируют пациентов о порядке оказания медпомощи, госпитализации, организуют защиту прав и законных интересов пациентов, проводят экспертизу качества оказанных медицинских услуг и работают с письменными обращениями граждан. Также страховые представители информируют о диспансеризации, которую могут пройти застрахованные в системе обязательного медицинского страхования каждые три года.
С 1 января 2018 года начали свою деятельность страховые представители третьего уровня — специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи. Их основными задачами является участие в рассмотрении и урегулировании спорных ситуаций между пациентом и медицинской организацией во время прохождения лечения, информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании им плановой стационарной помощи, а также контроль оказанной медпомощи лицам с хроническими заболеваниями и находящимся на диспансерном наблюдении.
За полтора года страховые представители стали настоящими помощниками населения в вопросах получения медицинских услуг. Как результат — граждане начали чаще обращаться в страховые компании за разъяснениями и защитой своих законных прав.
Как это бывает
Пациенту выдали направление на консультацию к узкому специалисту и порекомендовали обратиться в регистратуру для получения талона. Пациент много раз звонил и приходил, однако талонов не было. Более того, человеку предложили сходить на приём в частную клинику. Лишь через полгода, в январе 2018-го, пациент решил позвонить в свою страховую компанию.
Страховой представитель связался с медицинской организацией, в результате сотрудники регистратуры в тот же день пригласили пациента получить талон. Полугодичного ожидания могло не быть, если бы пациент после первых же затруднений обратился в страховую компанию.
В настоящее время страховые представители размещены в 89 медицинских организациях края.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края рекомендует своевременно проходить диспансеризацию
Диспансеризацию в 2018 году смогут пройти граждане, которые родились в следующих годах: 1919, 1922, 1925, 1928, 1931, 1934, 1937, 1940, 1943, 1946, 1949, 1952, 1955, 1958, 1961, 1964, 1967, 1970, 1973, 1976, 1979, 1982, 1985, 1988, 1991, 1994, 1997.
Зачем нужно проходить диспансеризацию:
1) для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения
Российской Федерации и факторов риска их развития;
2) для определения группы здоровья, а также необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий;
3) для проведения профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;
4) для определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.
Кому диспансеризация полагается каждый год:
а) инвалидам ВОВ и инвалидам боевых действий, а также участникам ВОВ, ставшим инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин;
б) лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанным инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин;
в) бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанным инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин.
Этапы диспансеризации.
Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя:
1) анкетирование в целях выявления жалоб, личного анамнеза, курения, потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ, характера питания, физической активности, а также в целях выявления у граждан в возрасте 75 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения;
2) антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела;
3) измерение артериального давления;
4) определение уровня общего холестерина в крови (для граждан в возрасте до 85 лет);
5) определение уровня глюкозы в крови натощак;
6) определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 года до 39 лет включительно, и абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 42 до 63 лет включительно, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета второго типа и хронических болезней почек;
7) проведение индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) для граждан в возрасте до 72 лет с высоким относительным и высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и (или) ожирением, и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день; направление указанных граждан на углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации;
8) электрокардиографию в покое (для мужчин в возрасте 36 лет и старше, для женщин в возрасте 45 лет и старше);
9) осмотр фельдшером (акушеркой), взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин в возрасте от 30 до 60 лет 1 раз в 3 года);
10) флюорографию легких;
11) маммографию обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39 — 48 лет 1 раз в 3 года и в возрасте 50 — 70 лет 1 раз в 2 года);
12) исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (для граждан в возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года);
13) определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года);
14) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте от 60 лет и старше);
15) прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, включающий установление диагноза, определение группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации;
Те, кто нуждается по результатам первого этапа диспансеризации в дополнительном обследовании или профилактическом консультировании направляются врачом-терапевтом на второй этап диспансеризации.
Второй этап диспансеризации включает в себя:
1) осмотр врачом-неврологом (при наличии впервые выявленных указаний или подозрений на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением, а также в случаях выявления по результатам анкетирования нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрений на депрессию у граждан в возрасте 75 лет и старше, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением);
2) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (для мужчин в возрасте от 45 до 72 лет и женщин в возрасте от 54 до 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение, а также по направлению врачом-неврологом при впервые выявленном указании или подозрении на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан в возрасте 75 — 90 лет, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением);
3) осмотр врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года при повышении уровня простат-специфического антигена в крови);
4) осмотр врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте от 49 лет и старше при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов онкологических заболеваний колоректальной области);
5) колоноскопию (для граждан в случае подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога);
6) спирометрию (для граждан с подозрением на хроническое бронхо-легочное заболевание по результатам анкетирования, курящих по направлению врача-терапевта);
7) осмотр врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте от 30 до 69 лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии);
8) осмотр врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 75 лет и старше при наличии медицинских показаний по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта);
9) осмотр врачом-офтальмологом (для граждан в возрасте 60 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, и для граждан в возрасте 75 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам анкетирования);
10) проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования в отделении медицинской профилактики для граждан:
а) в возрасте до 72 лет с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;
б) с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
в) для всех граждан в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении;
11) осмотр врачом-терапевтом, по завершении исследований второго этапа диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения, а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.
В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинском учреждении в рамках прохождения диспансеризации, обратитесь, пожалуйста, в администрацию медицинского учреждения или к страховому представителю страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.
Консультативную помощь также можно получить по телефону «горячей линии» 8-800-775-85-65 Территориального фонда ОМС Алтайского края.
